關于印發(fā)《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險基金

支付審核辦法（試行）》的通知

各縣區(qū)醫(yī)保局、各科室：

為規(guī)范和完善社會保險基金支付審核流程，經(jīng)我局8月4日局長辦公會議研究，通過了《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險基金支付審核辦法（試行）》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

                                  蘭州市醫(yī)療保險局

                                  2014年8月8日

蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險基金

支付審核辦法（試行）

 

根據(jù)蘭州市基本醫(yī)療、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌工作“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程”的要求，規(guī)范審核基金支出，現(xiàn)就基金審核支付工作中有關問題通知如下：

一、 審核范圍

在全市各級各類定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生的分別屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付但未結算的醫(yī)療等費用；全市各級各類定點醫(yī)療機構發(fā)生但未結算的生育、工傷醫(yī)療費等費用；因生育、工傷而發(fā)生但未支付的產(chǎn)前檢查費、生育津貼、工傷伙食補助等費用。

二、審核內容

（一）定點醫(yī)療機構

主要審核醫(yī)療機構執(zhí)行《蘭州市城鎮(zhèn)社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》情況，重點審核：

    1、結算方式?；踞t(yī)療保險結算方式要嚴格按照普通定額結算范圍、單病種結算范圍、特殊病種單獨結算范圍、特殊診療項目范圍等標準審核；生育保險主要審核特殊病種單獨結算方式的準確性。

2、住院標準。主要審核醫(yī)療機構對入院標準的執(zhí)行情況。工傷病人的住院治療要符合工傷住院條件，舊傷復發(fā)要有明確的診斷意見。

3、檢查治療。要嚴格審核醫(yī)囑與清單、疾病、檢查、用藥的匹配性，抗生素使用要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》執(zhí)行；長期門診處方開具要與審批項目一致；居民門診處方要與診療疾病一致；工傷病人的治療用藥必須與工傷部位及疾病相符；各種檢查和治療必須有相關陽性指征。

4、其他審核項目。主要審核入出院時間、住院天數(shù)與相關治療的匹配性；生育保險還要審核生育保健服務證、生育時間、胎兒數(shù)、胎次數(shù)、參保人員所在單位介紹信。

（二）定點零售藥店 

主要審核藥店執(zhí)行《蘭州市城鎮(zhèn)社會保險定點零售藥店服務協(xié)議書》情況，重點審核處方藥品銷售資料和長期門診的發(fā)票、處方、清單；對一次性購藥金額在500元以上（含500元）等異常數(shù)據(jù)要查驗其相關資料。

（三）特殊疾病門診辦理

主要審核參保人員《蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》、《蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊疾病門診申請表》所填信息內容，重點審核參保人員提供申請資料的真?zhèn)?、申報病種與相關檢查指標項的匹配性，具體審核標準按特殊疾病門診辦理的有關規(guī)定執(zhí)行。

三、審核方式與程序

各項基金的審核結算要采取縣區(qū)初審與市級復審相結合、審核病歷資料與審核其他資料相結合、醫(yī)保經(jīng)辦人員審核與醫(yī)學專家審核相結合、普遍審核與重點審核相結合的方式進行，具體程序為：

（一）定點醫(yī)療機構

    1、各縣區(qū)醫(yī)保局應于每月15日前組織專家對本轄區(qū)內各定點醫(yī)療機構病歷、居民門診處方等資料進行審核，并將問題病歷、處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用審核表》、《蘭州市生育保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療醫(yī)療費用審核表》、《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構長期門診醫(yī)療費用審核表》；

    2、縣區(qū)醫(yī)保局經(jīng)辦人員根據(jù)專家對病歷、處方資料的審核情況，對照三項目錄及出入院時間、住院天數(shù)與相關治療的匹配性進行費用審核，并整理專家對問題病歷、處方的審核意見，填報《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用審核匯總表》、《蘭州市生育保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療醫(yī)療費用審核匯總表》、《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構長期門診醫(yī)療費用審核匯總表》；

    3、市醫(yī)保局在縣區(qū)初審的基礎上，根據(jù)月度預警分析組織專家對重點醫(yī)院進行有針對性的審核，并將問題病歷、處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用審核表》、《蘭州市生育保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療醫(yī)療費用審核表》；

    4、市醫(yī)保局經(jīng)辦人員根據(jù)專家對病歷、處方資料的審核情況，對照三項目錄及出入院時間、住院天數(shù)與相關治療的匹配性進行費用審核，并整理專家對問題病歷、處方的審核意見，填報《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用審核匯總表》、《蘭州市生育保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療醫(yī)療費用審核匯總表》；

    5、市醫(yī)保局各業(yè)務科室根據(jù)復核匯總情況對各縣區(qū)審核的準確率進行統(tǒng)計通報，并作為年終目標考核的依據(jù)；

    6、市醫(yī)保局各業(yè)務科室最終形成支付報表，進行費用支付。

（二）定點零售藥店

各縣區(qū)醫(yī)保局于每月15日前完成對本轄區(qū)內定點零售藥店的審核，主要是：

1、對個人賬戶資金、統(tǒng)籌基金支付項目進行審核，杜絕使用個人賬戶資金統(tǒng)籌基金購買治療用藥以外的非治療性物品；

2、對長期門診處方、清單、發(fā)票進行審核，將問題處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險定點零售藥店長期門診藥費審核表》、《蘭州市醫(yī)療保險定點零售藥店長期門診藥費審核匯總表》；

3、對異常結算數(shù)據(jù)進行審核，特別是對處方藥品的銷售情況進行詳細審核；

4、市醫(yī)保局在縣區(qū)初審的基礎上，根據(jù)月度預警分析對重點藥店進行有針對性的審核，并將問題病歷、處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險定點零售藥店長期門診藥費審核表》、《蘭州市醫(yī)療保險定點零售藥店長期門診藥費審核匯總表》；

    5、市醫(yī)保局各業(yè)務科室根據(jù)復核匯總情況對各縣區(qū)審核的準確率進行統(tǒng)計通報，并作為年終目標考核的依據(jù)；

    6、市醫(yī)保局各業(yè)務科室最終形成支付報表，進行費用支付。

市醫(yī)保局直接審核的“兩定”機構，縣區(qū)醫(yī)保局可不進行初審；各縣區(qū)上報每月結算報表將上述審核匯總表報市醫(yī)保局相關科室，做到基金結算支出應審盡審，切實保障基金運行安全有效。

本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。