長人社發(fā)[2014]27號

各區(qū)、縣（市）人力資源和社會保障局，各協(xié)議醫(yī)院和藥店：

現(xiàn)將《長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診醫(yī)療管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

長沙市人力資源和社會保障局

2014年5月22日

長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診醫(yī)療管理辦法

第一條 為加強和規(guī)范工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診管理，保障工傷人員合理醫(yī)療，確保工傷保險基金安全，根據(jù)《工傷保險條例》以及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，特制定本辦法。

第二條　本辦法適用于納入我市工傷保險統(tǒng)籌管理的工傷復(fù)發(fā)，有長期醫(yī)療依賴且確需門診治療的工傷人員（長期門診病種詳見附件一）。

第三條 工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診應(yīng)以“先申請確認(rèn)，后限額享受”為基本原則。

第四條 工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）負(fù)責(zé)工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診管理、監(jiān)督工作。

第五條 勞動能力鑒定委員會專門成立工傷人員工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)醫(yī)療專家小組（以下簡稱專家小組），具體負(fù)責(zé)工傷人員的工傷復(fù)發(fā)門診確認(rèn)工作。

第六條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療機構(gòu)）應(yīng)配合經(jīng)辦機構(gòu)、專家小組開展工作，完善工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診就醫(yī)管理制度，承擔(dān)工傷人員的門診醫(yī)療。應(yīng)建立工傷門診或?qū)Ｂ氠t(yī)師制度，并做好相關(guān)培訓(xùn)。

第七條 工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診實行定點申報管理，符合本辦法第二條規(guī)定的工傷人員傷情變化需長期門診治療的，由本人持工傷醫(yī)療手冊到指定的醫(yī)療機構(gòu)申請（《申請表》見附件二）。

第八條 醫(yī)療機構(gòu)對申請長期門診的工傷人員，安排副高以上?？漆t(yī)師接診，應(yīng)根據(jù)其傷情進行合理的相關(guān)檢查，明確診斷，詳細(xì)描述傷殘病情變化（包括癥狀、體征、既往病史、檢查結(jié)果等）。

醫(yī)療機構(gòu)定期組織2名副高以上相關(guān)專家對當(dāng)期申請工傷長期門診的病歷資料進行審查，對確實需要長期門診治療的工傷人員擬定基本診療方案，并在《申請表》上簽署意見。醫(yī)療機構(gòu)將審查后的申報資料定期提交經(jīng)辦機構(gòu)。

第九條 專家小組定期對申報工傷復(fù)發(fā)長期門診工傷人員的門診醫(yī)療依賴情況進行確認(rèn)，對確認(rèn)有門診醫(yī)療依賴的，明確其病種分級。

第十條 工傷復(fù)發(fā)長期門診確認(rèn)的有效期限為兩年。如病情發(fā)生變化需調(diào)整長期門診治療方案的，可于到期前30日內(nèi)重新申請。

第十一條 工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診治療費用實行按病種分級管理，具體按照《長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診費用限額標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行（見附件一）。

第十二條 工傷復(fù)發(fā)長期門診費用實行月限額管理。限額不累積，每月在相應(yīng)限額內(nèi)按規(guī)定報銷。

第十三條 工傷復(fù)發(fā)長期門診實行協(xié)議就醫(yī)管理。經(jīng)確認(rèn)需長期門診治療的工傷人員，由本人持身份證和近期二寸彩照兩張到經(jīng)辦機構(gòu)辦理長期門診醫(yī)療手冊，選擇一家協(xié)議醫(yī)院和一家協(xié)議藥店進行治療。

第十四條 醫(yī)療機構(gòu)對工傷人員的身份進行核對，人、證相符的，應(yīng)及時辦理工傷人員掛賬治療手續(xù)，并建立工傷人員門診醫(yī)療檔案。藥店核對工傷人員身份后還應(yīng)核對其工傷基本診療方案，并按照工傷處方或診療方案配藥。

第十五條 享受工傷復(fù)發(fā)長期門診醫(yī)療待遇的工傷人員，因工傷復(fù)發(fā)住院的，辦理入院手續(xù)后即暫停長期門診醫(yī)療待遇。如經(jīng)住院治療后仍存在長期醫(yī)療依賴的，出院30日后可繼續(xù)享受長期門診待遇。

第十六條 對于未享受工傷復(fù)發(fā)長期門診但有短期門診醫(yī)療需求的工傷人員，由本人向協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出申請（《申請表》見附件二），就診醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)確需短期門診治療的，醫(yī)?？茖⑵渖暾埣安v資料（包括癥狀、體征、既往病史、檢查結(jié)果、基本診療方案等）報經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)確認(rèn)后辦理短期門診掛賬治療手續(xù)。

第十七條 對于確認(rèn)為長期門診治療且因病情較重門診限額不夠的，工傷職工可向就近的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申請家庭病床，在開設(shè)家庭病床期間不享受長期門診醫(yī)療待遇。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對符合家庭病床條件的工傷復(fù)發(fā)人員，應(yīng)提供家庭病床服務(wù)。

第十八條 居住地比較集中的工傷人員的長期門診管理工作，經(jīng)辦機構(gòu)可委托有條件的社區(qū)進行管理。

第十九條 申報工傷復(fù)發(fā)長期門診的檢查費用，工傷人員被確認(rèn)為工傷復(fù)發(fā)享受長期門診醫(yī)療待遇的，由工傷保險基金支付，未確認(rèn)為工傷復(fù)發(fā)的由工傷人員個人支付。

第二十條 未經(jīng)工傷復(fù)發(fā)門診確認(rèn)，工傷人員自行就醫(yī)、購藥的費用工傷保險基金不予支付。享受工傷復(fù)發(fā)長期門診醫(yī)療待遇的工傷人員，在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或者到非指定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用工傷保險基金不予支付。

第二十一條 符合規(guī)定的工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診費用，按工傷保險相關(guān)政策由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實行掛賬結(jié)算。

第二十二條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診醫(yī)療的管理、監(jiān)督，定期或不定期地對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。

第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)、工傷人員或者其近親屬有騙取、套取工傷保險基金行為的，勞動能力鑒定委員會專家小組成員及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有違規(guī)行為的，按《工傷保險條例》等相關(guān)規(guī)定予以處罰，并追究相應(yīng)的責(zé)任。

第二十四條 本辦法自發(fā)布之日起試行。

附件：

1、《長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診費用限額標(biāo)準(zhǔn)》

2、《長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診確認(rèn)申請表》

3、《長沙市工傷人員短期門診費用申請表》